第十四章 常见症状 (3)
正常人的腹腔内可以有少量液体，对内脏起润滑作用。由于全身性或局部性因素的作用，致使液体从血管与淋巴管内渗入或漏入腹腔而出现腹水。依据其性质可分为漏出液或渗出液；依据其外观可分为浆液性、血性、脓性或乳糜性等。
病因
可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。低蛋白血症、水钠潴留、抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低、门静脉高压、肝静脉阻塞、腹膜炎症均为引起腹水的重要因素。
诊断方法
询问患者有关病史，可提供诊断的重要线索。作详细的体格检查，可提供诊断的依据。常规腹腔穿刺，抽取腹水做化验检查可确定其为渗出液或漏出液，肉眼检查可确定其为浆液性、血性、脓性或乳糜性。超声检查可提示少量腹水或腹内包块。X线、核素扫描、血管造影、CT、MRI等检查，对引起腹水的疾病有较大的诊断价值。腹水主要须与卵巢囊肿相鉴别。
用药指导
伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当患黑热病，需要抗黑热病药时：禁用葡萄糖酸锑钠。
（2）当患血吸虫病需要抗血吸虫病药时：忌用酒石酸锑钾（又名吐酒石）。
九、腹泻
正常人一般每天排便1次，个别人每天排便2～3次或每2～3天1次，粪便的性状正常，每天排出的粪便平均为150～200g，含水分为60%～75%。腹泻是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每天排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、****不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在2个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。
病因
（一）急性腹泻
病程多不超过3周。
1.食物中毒由于食物被金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌、肉毒杆菌等的毒素污染，多表现为非炎症性水泻。
2.肠道感染
（1）病毒感染：轮状病毒、Norwalk病毒、肠腺病毒感染时，可发生小肠非炎症性腹泻。其中轮状病毒是小儿秋季腹泻常见的病原菌。
（2）细菌感染：霍乱弧菌和产毒性大肠埃希菌可致小肠非炎症性水泻。沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森菌（Yersiniaentcrocolitica）、侵入性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、难辨性梭状芽胞菌可致结肠炎，产生脓血便、腹泻。
（3）寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织内阿米巴侵犯结肠时引起炎症、溃疡和脓血便、腹泻。
（4）旅行者腹泻：是旅途中或旅行后发生的腹泻。多数为感染所致，病原体常为产毒性大肠埃希菌、沙门氏菌、梨形鞭毛虫、溶组织内阿米巴等。
（5）药物引起的腹泻：泻药、高渗性药、拟胆碱能药、抗菌药和某些降压或抗心律失常药，在服药期内常致腹泻。
（二）慢性腹泻
慢性腹泻的病期在2个月以上，病因比急性的更复杂，因此诊断和治疗有时很困难。
1.肠道感染性疾病①慢性阿米巴痢疾；②慢性细菌性疾病；③肠结核；④梨形鞭毛虫病、血吸虫病；⑤肠道念珠菌病。
2.肠道非感染性炎症①炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）；②放射性肠炎；③缺血性结肠炎；④憩室炎；⑤尿毒症性肠炎。
3.肿瘤①大肠癌；②结肠腺瘤病（息肉）；③小肠恶性淋巴瘤；④胺前体摄取脱羧细胞瘤（APU-Doma）；⑤胃泌素瘤、类癌、胰血管活性肠肽瘤（VIPoma）等。
4.小肠吸收不良①原发性小肠吸收不良；②继发性小肠吸收不良。
5.运动性腹泻由肠蠕动紊乱（多数为加速）引起，如肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、部分性肠梗阻、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等。
6.药源性腹泻①泻药如酚酞、番泻叶等；②抗生素如林可霉素、克林霉素、新霉素等；③降压药如利血平、胍乙啶等；④肝性脑病用药如乳果糖、山梨醇等。
诊断方法
腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据。许多病例通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。如诊断仍不清楚，可进一步作X线钡****和钡剂检查和（或）直肠镜、结肠镜检查。如仍无明确结论，则须根据不同情况选用超声、CT、内镜逆行胆胰管造影（ERCP）等影像学诊断方法以检查胆、胰疾病，或进行小肠吸收功能试验、呼气试验、小肠黏膜活检以检查小肠吸收不良。高度怀疑肠结核、肠阿米巴病等有特效治疗的疾病，经过努力都不能确诊时，可在一定限期内进行治疗试验。
用药指导
伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当患消化性溃疡，需要抗酸药与抗消化性溃疡药时：禁用氧化镁［又名煅制镁、重质氧化镁（本症慢性者）］。
（2）当避孕，需要避孕药时：禁用双炔失碳酯（又名53号抗孕探亲片、53号探亲避孕药、复方双炔失碳酯片）。
（3）当使用中草成药时：忌用保赤散。慎用碱花。
十、便秘
便秘是排便次数明显减少，每2～3天或更长时间一次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象。有些正常人数天才排便一次，但无不适感，这种情况不属便秘。便秘可区分为急性与慢性两类。
病因
1.急性便秘由肠梗阻、肠麻痹、急性腹膜炎、脑血管意外等急性疾病引起。
2.慢性便秘病因，可分为两种：①结肠性便秘。由于结肠内、外的机械性梗阻引起或由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起或由于肠平滑肌痉挛引起。②直肠性便秘。由于直肠黏膜感受器敏感性减弱导致粪块在直肠堆积。见于直肠癌、肛周疾病等。
3.习惯性便秘多见于中老年人和经产妇女。
诊断方法
诊断一般根据病史及症状即可确定。辅以粪常规、胃肠X线、肠道内镜、粪磷酸盐等检查，可以明确是功能性便秘还是器质性便秘。
用药指导
伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药当患消化性溃疡，需要抗酸药与抗消化性溃疡药时：禁用氢氧化铝（长期服用可导致便秘）。
十一、咯血
咯血是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。
病因
对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡，静脉曲张，早期腺瘤，支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
1.支气管疾病常见的有支气管扩张（结核性或非结核性）、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌（原发性肺癌）等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。
2.肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺淤血、肺梗死、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。
3.心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。
4.其他血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等），急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等），结缔组织病（如结节性多动脉炎），子宫内膜异位症等。
诊断方法
首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较大，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别，前者常有肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等病史，出血前有咳嗽、喉部痒及胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；后者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有食物残渣胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。
再进行必要的检查。体征方面，应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱和（或）出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在肺的局部及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓肿；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。实验室等方面有：①血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大；②X线检查，对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、体层及CT摄影；③支气管镜检查。
用药指导
伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当因各种剧痛，需要镇痛药时：禁用吗啡（以免抑制咳嗽反射过甚，致使痰液及分泌物积留肺部，造成支气管阻塞及病灶传播）。
（2）当使用中草成药时：忌用大皂角，猪牙皂。
十二、呕血
呕血是指患者呕吐血液。
病因
1.消化系统疾病
（1）食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管裂孔疝、食管外伤等。食管静脉曲张破裂出血常最严重。食管异物（如鱼骨）刺穿主动脉可引起致命的出血。
（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、应激性溃疡、胃癌、胃黏膜脱垂症、胃动脉硬化等。出血常以十二指肠球部溃疡较重，应激性溃疡、胃癌与胃动脉硬化的出血也较严重。
（3）肝、胆道疾病：如肝硬化、食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。
（4）胰腺疾病：胰腺癌。
2.血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、霍奇金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。
3.急性传染病钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎等。
4.其他原因尿毒症、结节性多动脉炎、血管瘤、抗凝药治疗过量等。
诊断方法
首先排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。伴随下列症状时，有提示诊断的意义：①伴黄疸者，可见于肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。②伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张者提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。③伴皮肤黏膜血管瘤或毛细血管扩张者提示可能为上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致出血。④伴皮肤黏膜出血者须注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症等。⑤伴左锁骨上窝淋巴结肿大者须考虑胃癌与胰腺癌。⑥伴寒战、高热者须注意急性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症等。⑦在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤等之后发生呕血，须考虑应激性溃疡。
用药指导
伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药当使用中草成药时：忌用大皂角，猪牙皂。
十三、失水
水约占人体体重总量的60%。体液大量减少时称为失水，又称脱水。按其严重程度的不同，可分为高渗性失水、低渗性失水和等渗性失水。
高渗性失水又称缺水性失水，即失水多于失盐，血钠浓度大于150mmol/L。这种情况大多是由于高温、大量出汗或高热等导致大量失水，未能及时补充而造成的。由于细胞外液的渗透压升高，抗利尿激素的分泌增加，故患者有明显的口渴、尿少等症状。较轻的高渗性失水患者，如能及早饮水，可以得到缓解。情况严重时，可采用向患者滴注5%的葡萄糖溶液的方法进行治疗。
低渗性失水又称缺盐性失水，即失盐多于失水，血钠浓度小于130mmol/L。这种情况大多是由于严重呕吐、腹泻、大出血或大面积烧伤等，导致水和盐的大量丢失，又未能及时补充而造成的。由于细胞外液的渗透压降低，抗利尿激素的分泌减少，故患者的尿量增加，也无口渴的现象，容易造成没有失水的假象。这种情况可以采用向患者输入生理盐水的方法进行治疗。
等渗性失水又称混合性失水，即失水和失盐的程度差不多，血钠浓度为130～150mmol/L。这一类失水是临床上最常见的，例如，呕吐、腹泻引起的失水多半属于这一类。这种情况可以采用向患者输入生理盐水和5%的葡萄糖溶液的方法进行治疗。
病因
失水由水分摄入不足和（或）丧失量过多引起。失水时常有钠、钾和其他电解质的丢失。一般在儿科所见的失水，常见的原因多为腹泻、呕吐或进奶量严重不足、肠胃吸收不良及发热大量出汗损失等。
诊断方法
根据临床症状，不难诊断。临床症状有皮肤黏膜的干燥（口、唇比较容易看出来），皮肤弹性的减低，眼窝、囟门的凹陷，哭时泪少或无，尿量少，精神的萎靡或烦躁。严重时有休克的一些表现。
用药指导
伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药当因细菌感染，需要抗感染药时：禁用磺胺类（亦应慎用）。
